北京市大兴区颐乐养老院养老服务合同服务合同（短期、试入住）合同编号：        甲方（养老服务机构）：                                        地址：                                                             电话：                                                                  乙方（入住人）姓名：          性别：        出生年月：          身份证号：                            家庭住址：                                                              丙方（保证人）丙方为个人的，填写：姓名：        性别：        身份证号：                               与乙方关系：                                                      住址：                            手机号：                       丙方为单位的，填写： 单位名称：                                                          法定代表人（或负责人）：                                             通讯地址：                                                             联系人：                         手机号：                           办公电话：                       电子邮箱：                          甲乙丙三方就乙方试入住甲方北京XXXX事宜，经过友好协商，达成本协议，以资遵守。 第一条：甲方接收乙方入住的条件及程序1、入住条件：（1）女性年满50周岁，男性年满60周岁；（2）无法定传染病、老年痴呆、精神异常等影响他人生活及不适合集体生活的疾患；（3）乙方已按照本合同约定向甲方交纳试入住期间费用。 2、入住程序：（1）乙方向甲方提供乙方及丙方共同签字的《入住申请表》作为本合同附件一。    （2）自理能力测评甲方根据乙方提供的《体检报告》及对乙方的身体状况进行综合测评，确定乙方在签署本合同时符合入住条件，乙方为   ⑤  （在以下六种情况中选择一种）：①       一级服务   ②二级护理 ③三级护理  ④四级护理  ⑤ 五级护理   ⑥一对一其他事项：________________________________________________________________乙方认可甲方所作的自理能力测评结果。乙方自理能力评测与甲方提供的护理服务有关，甲方已就上述事宜向乙方及丙方做出明确告知及说明，乙方及丙方对此完全知悉，并认可甲方已履行充分告知义务。（3）填写《入住申请表》（见本合同附件一）。（4）交纳入住期间费用。第二条 服务地点及服务设施1、甲方提供养老服务的地点为：北京市                          2、乙方选择的具体房间为：     号楼     房间。3、甲方提供的服务设施包括房间内设施及公共设施。第三条 服务项目及质量标准1、甲方按照民政部和北京市的规范要求，可以提供个人生活照料、膳食、心理/精神支持、安全保护、环境卫生等服务。2、根据乙方实际情况，三方同意乙方和/或丙方选择的服务项目。第四条 试入住期间及费用1、  乙方试入住的期间即本合同期间为___2020 _年___月____日至_2020_年____月____日，试入住期结束后本合同自动失效。2、  乙方免费体验甲方所提供的    日试入住服务，具体服务内容以甲方实际提供为准。3、  乙方需缴纳入住期间床位费、餐饮费、服务费。4、  乙方若有陪同人员，则陪同人员的费用乙方也需缴纳入住期间床位费、餐饮费、护理费。5、  试入住期间免费体验项目不包括乙方入住房间产生的电话费、医务室医疗费、陪同就医费、代购物费或其他第三方收取之费用，该费用应由乙方按照实际使用量并根据相关单位的收费标准在乙方退住时缴纳。第五条 甲方的权利、义务1、甲方的权利（1）按照本合同约定收取相关费用；（2）按照不时修订并公示的管理制度对乙方进行管理；（3）有权提前壹（1）日通知乙方及丙方解除本合同；（4）为了乙方的健康和安全，在乙方出现紧急情况或疾病时，甲方有权在通知丙方的同时采取紧急措施，包括但不限于在乙方入住期间出现紧急疾病需要救治的情况下，甲方有权在通知乙方或者丙方后，将乙方转至其他医疗机构进行治疗，由此产生的相关费用由乙方承担；在乙方出现疾病时，甲方有权要求乙方接受必要检查或退住。2、甲方的义务（1）按合同约定向乙方提供符合服务质量标准的养老服务；确保养老服务场所、设施符合行业标准规定和正常运行；（2）当乙方发生紧急情况时及时通知丙方或其他约定的联系人；（3）允许丙方及经乙方许可的亲属和其他人员探视乙方并提供方便。     第六条 乙方的权利、义务1、乙方的权利（1）按照约定的服务项目获得甲方提供的符合服务标准的养老服务；并对甲方的服务有批评建议的权利；（2）有权提前壹（1）日通知甲方解除本合同；（3）在突发急病的情况下有权获得及时医疗救助。2、乙方的义务（1）入住前要如实向甲方反映本人的情况，如脾气秉性、家庭成员、既往病史等，并如实陈述其是否患有传染病或存在精神异常情形；（2）入住后要与其他入住老人和谐相处，自觉遵守养老机构的规章制度，接受管理，爱护甲方提供的各项服务设施；（3）依照约定的时间和金额支付各项费用（如有）。对偶发性费用如治疗、急救费用等应随时结清；（4）合理使用入住房间及公共部位、公共设施设备，造成损坏的，应赔偿由此给甲方造成的损失；（5）在入住期间应将贵重物品交丙方保管，或者自行妥善保管，对该等物品的遗失和损坏自行承担责任；（6）不得携带危险物品及宠物入住。第七条 丙方的权利、义务1、丙方的权利（1）对乙方的身体健康和享受服务的情况等有知情权； （2）遇紧急情况，包括但不限于乙方发生走失、身体健康状况出现紧急情况时，有权第一时间从甲方得到相关信息；（3）对乙方有探视权。  2、丙方的义务（1）入住前如实向甲方陈述其知悉的乙方的脾气秉性、家庭成员、既往病史或是否患有传染病或存在精神异常等可能影响服务的情况；（2）联系方式变更时，应及时通知甲方；及时协助甲方处理乙方出现的紧急情况；（3）就乙方入住期间发生的全部债务承担连带责任；（4）乙方在入住期间经医疗机构确认患有疾病、传染病、精神病等不适宜继续入住时，经甲方确认，丙方应及时为乙方办理退住；（5）乙方因病或其他原因丧失部分或者全部民事行为能力时，丙方应履行好监护职责，积极配合甲方工作，并及时为乙方办理退住。第八条 合同的解除1．下列情况下，甲方可以解除本合同：（1）乙方严重违反甲方的规章制度的；（2）乙方存在疾病、传染性疾病、精神或行为异常等情况；或甲方认为乙方的身心状况变化超出了甲方的护理条件和能力；（3）乙丙方在签订本合同时未真实、全面告知乙方的既往病史、性格特征等信息；（4）在以上任何情形下，甲方可提前壹（1）日提出解除合同，无须承担任何违约责任。2．下列情况下，乙方可以解除合同：（1）甲方提供的服务不符合合同约定，或因甲方过错造成乙方人身、财产严重损害的；（2）乙方不适应居住或管理环境，提前壹（1）日可以提出解除合同；在此情形下，乙方无须承担任何违约责任。3．根据上述约定解除本合同解除后的，乙方应在12小时内腾出房屋，并缴纳欠付的各项费用（如有）。如乙方在合同解除后拒不腾退房屋，甲方有权按照实际情况采取给乙方换房等措施降低损失。第九条  违约责任1、因甲方或甲方工作人员过错造成乙方人身损害或财产损失的，应由甲方承担赔偿责任。2、乙方不按约定时间交纳费用，除应尽快补足所拖欠的费用外，还应承担逾期付款的违约责任，每逾期一（1）日，向甲方支付乙方应付金额千分之五的违约金。3、乙方违反甲方制定的各种规章制度，由此造成乙方自身损失，或给甲方或第三人身损害或财产损失的，由乙方承担赔偿责任，丙方对此承担连带责任。4、乙方在入住时未如实陈述其患有疾病、传染病或存在精神异常等情形的，由此造成乙方自身损失，由乙方自行承担全部责任；由此造成甲方或第三人人身损害或财产损失的，由乙方承担赔偿责任，丙方对此承担连带责任。5、除本合同另有约定外，如乙方未按照本合同约定的期限，逾期腾退、清空房屋，甲方有权按照每日     元的收费标准，按日向乙方收取逾期违约金，直至乙方腾退完毕之日止。丙方应对此承担连带责任。6、本合同任何一方违反约定，给对方造成损害的，如本合同约定的违约责任仍不能弥补损害的，守约方有权要求违约方赔偿因违约行为造成的所有实际损失。第十条  免责条款1、因不可抗力导致甲方无法履行本合同，甲方协助丙方将乙方送回乙方或丙方住所，发生的费用由乙方承担。2、甲方提供对入住人员的日常秩序维护、管理等服务，对不在甲方控制下的乙方及入住人员财产不承担保管责任和安保等义务。在甲方根据本合同约定尽到管理服务义务的情况下，若乙方发生人身损害或财产损失的，由乙方自行承担责任。3、乙方在甲方管理区域外发生意外事故的，甲方不承担任何责任。乙方作为完全民事行为能力人，在养老服务区内活动或使用相关设施，要注意安全，若因乙方个人不慎摔倒或发生其他意外事故，责任自负。4、乙方突发疾病或者发生治安或刑事案件包括但不限于伤害、抢劫、破坏、爆炸、火灾、盗窃等事由所致之人身损害或财产损失的，甲方不承担责任，但因甲方故意或重大过失所致除外。5、乙方不服从甲方管理、不听甲方劝阻或不接受甲方服务，食用在外自购食品或探视亲友送来的食品等原因造成的损害，由乙方自行承担。6、乙方及丙方知悉甲方的服务范围不包括医疗服务。医疗服务由第三方提供。乙方因接受第三方医疗服务导致损害或与其发生纠纷的，与甲方无关。但甲方可根据实际情况提供协助。7、乙方在入住期间自行外出的，因其自身机体状况及疾病原因导致的风险及意外伤害由乙方承担全部后果，甲方不承担任何责任。8、由于老人的生理特点，心肺等脏器功能减退，伴有多种疾病和慢性病肿瘤及其他后遗症，如偏瘫、失语、老年痴呆、骨质疏松等导致老人反应慢配合差，极易发生意外伤残、摔倒、猝死或突发事件，甲方在为老人提供日常生活护理过程中，如穿脱衣服、上下床、大小便、翻身、洗澡等，会引起骨折和其他意外伤残甚至死亡，甲方对此不承担责任。对有厌世或其他因素发生难以防范的自杀行为，如跳楼、触电、服毒、超剂量服药等造成伤残或死亡的，甲方同样不承担责任。乙方对上述内容所述情形应有足够的思想准备，发生上述行为时，甲方应及时通知丙方尽快做出处理，甲方可协助处理，但一切费用由乙方负责，并由丙方承担连带责任。 第十一条 纠纷的解决方式及管辖因本合同引发的纠纷应尽量协商解决，协商解决不成的，由甲方所在地人民法院管辖。第十二条 通知书面通知的送达方式为普通快递、特快专递通知和电子邮件；采用上述方式，通知的送达时间为（1）本地以普通快递或特快专递发出后的第二（2）日为送达日（即使出现邮件被退回、拒收或任何第三方代收的均以普通快递或特快专递发出后的第二（2）日为送达日）；（2）异地以普通快递或特快专递发出后的第四（4）日为送达日（即使出现邮件被退回、拒收或任何第三方代收的均以普通快递或特快专递发出后的第四（4）日为送达日）；（3）电子邮件发送的，则以电子邮件发出的系统时间作为送达时间。因一方提供的联系地址不准确或地址变更而导致其未能实际收到相关通知的，后果由责任方自行承担。乙方在甲方居住期间，有关本合同的履行事宜在甲方直接将书面通知交付乙方后即视为通知或送达了乙方。第十三条 其他1.各方确认，本合同经甲乙丙三方充分讨论后签署，各方对合同内容理解无误。2.本合同一式叁份，甲方持壹份，乙方持壹份、丙方持壹份，具有同等法律效力，自各方签字或盖章后生效。   附：合同附件附件一《入住申请表》附件二 乙方、丙方（个人）身份证复印件（以下无正文） 甲方：（公章） 乙方：（签字、盖章或者按手印）： 丙方：我已认真阅读本合同所有条款及附件，自愿对乙方在本合同中各项义务承担连带责任。                                                                                   （签字或者盖章）签约日期： 2020 年    月    日                1