使用保护性约束带知情同意书 服务级别:        姓  名:       性  别:      年  龄:      房间号:                        档案号:目前主要诊断为:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　由于长者的病情需要，护理人员将对长者采取保护性约束措施，现将有关事项和风险告知如下：1.静脉输液治疗　　　　  　 2.坐轮椅到院内参加活动　　　　　　3.绝对卧床安静休息　　  　 4.身体留有其他各种管道者5.坐轮椅去医务室检查       6.各种检测仪器导线长者　　　    　7.躁动者                   8. 留置PICC者    9.意识模糊/认知障碍，不能完全配合治疗者10. 其他有发生自伤可能性得长者有可能出现下列意外：管路脱落　　  坠床　　   跌倒　　　 其他：　　　　为了保障长者的安全，预防以上意外发生，有必要对长者如下部位进行约束带辅助固定：上肢　　　下肢　　　腰部　　　　其他部位：　　　　　　　　　　　　　使用中可能出现的意外情况有：１．因长者挣脱用力造成的局部皮肤损伤；２．因血液循环不畅造成的肢体局部损伤甚至坏死．３．其他：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　在采取约束措施期间，我们会尽量避免以上风险发生，请家属理解并协助预防风险发生，特此告知。家属已经了解以上情况，请于确认后签署意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（备注：签署内容包括：．同意使用约束带或不同意使用约束带；２．此后是否不再重复签字；３．家属关于此事的其他意见）  乙方监护人签字：　　　　　　　　　楼/区负责人签字：与长者关系：　　　　　　　　　　　面谈人员签字：年　　月　　日　　　　　　　　　　　　年　　月　　日