北京市第一社会福利院入住长者护理风险告知书 长者姓名：        性别：男□ 女□       年龄：      房间号：    病历号：          入院日期：       本区/楼于_______年______月______日对该长者进行了评估，今向长者家属（监护人）告知：评估量化结果、现存护理风险、相关确认事项等：一、 评估结果：□ 巴士指数评定表（MBI）________________________□ 简易智能精神状态检查量表（MMSE）________________□ Morse跌倒风险评估量表_________________□ Braden压疮评估量表_________________________________□ 洼田饮水试验_________________________________二、 目前存在的护理风险：（“√”为现存风险）跌倒□ 烫伤□  摔伤□ 压疮□ 皮肤破损□ 暴力行为□ 噎食□  误吸□ 走失□      坠床□   猝死□  自杀□ 自伤□ 不适应群居□ 其他：______________________三、 根据长者目前身体情况对应的服务等级类别：服务等级类别：基础服务□ 初级服务□ 中级服务□ 高级服务□ 特级服务□ 专户服务□四、 本区/楼护理人员将针对目前长者护理风险，尽全力采取相应的护理措施以降低护理风险，防范护理意外的发生。请家属务必配合护理人员完成以下工作：1、家属（监护人）应与本区/楼护理人员共同关注长者护理风险，配合做好护理防护措施，排除潜在风险隐患，保障长者护理安全；2、在本区/楼已采取合理护理防范措施下，仍可能发生不可预见（超出合理护理防护以外）得意外事件，对此我方深感遗憾，但我方不能承担意外风险。3、因家属（监护人）或长者不配合本区/楼养护工作所致发生的意外事件或不利后果，由家属（监护人）和长者自行承担，我方对此不承担任何责任；4、请您保持有效联络方式。同时，我们真诚期待您对我们护理工作良性的监督与提供的可行性建议。5、其他:需要调整区□/楼层□；需要调整房间□；_________________________________长者和家属（监护人）对以上告知内容清楚理解，完全同意。是否同意调整区域__________否同意调整楼层___________是否同意调整床位__________乙方监护人：________________   日期：___________丙方（个人/单位）：             日期：___________经理/主管签字：__________      日期：___________