限制外出管理告知书 尊敬的         ：您好！现将我院有关入住老年人外出事项告知如下：一、在您入住期间，我院不对您是否具备独自外出能力进行判断，亦不对此承担责任。由您或监护人在以下选项中“二选一”确认（选中的打√，不选的打×）：□ 不具备独自外出能力，需限制外出服务管理。□ 具备独自外出能力，不需限制外出服务管理。二、如您不具备独自外出能力，则您或监护人应向我院确认“需限制外出”服务管理。我院对您外出进行统一管理。您外出必须指定陪同人员（如家属等），且每次外出须由您或监护人提前通知我院，陪同人员应在您外出及返回时登记。 三、如您具备独自外出能力，则您或监护人应向我院确认“不需限制外出”服务管理。您每次外出，应在外出及返回时登记。四、如果您患有认知症等疾病，我院统一实行“限制外出”服务管理。但是如您或监护人拒绝我院为您提供限制外出管理服务的，因此造成的后果由您或者代理人承担，我院不承担责任。五、无论您是否具备独自外出能力、外出是否进行登记，如您外出期间发生事故（包括但不限于摔伤、走失、财物丢失）、突发疾病、遭受人身损害、死亡或者造成他人损害的，因此造成的后果由您或者代理人承担，我院不承担责任。 我已经阅读了上述限制外出管理告知书，知悉养老机构提示的上述风险。                                                                     我们特此确认：如果出现告知书中所明示的限制外出管理告知书可能产生的风险。我们自愿、自行承担由此产生的全部风险、责任和后果。 甲方：   乙方（签名）：                   丙方（签名或盖章）： 日期：    年    月     日