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养老院入住登记表

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平顶山老年公寓协议书姓名性别出生年月民族现住址原住址证件号码委托人怀入住人关系联系电话家庭住址单位证件号码社会关系姓名关系住址单位电话病史：入住人（或亲属）签名盖手印年月日照片注：凡因对病史有所隐瞒所产生的一切后果，均由家属自行负责。授权监护人房号管理员备注入住登记表- 1 -