目錄养老院老人状况定期评估 老人姓名: ________  年龄/性别: _____________  房间号: ____   入住日期: _____________ 最新制订个人照顾计划 : 由(日期)____年___月____日开始  项目 老人情况与以往情况比较S=与以往情况一样(Same)Y=问题完全改善(Yes)P=问题部份改善(Partial)N=问题未能改善(No)  照顾计划内容1 环境安全及舒适  ?     能适应院舍环境?     不适应新环境 其它:  ?     与以往情况一样(   )不适应新环境 其它: ?     环境安全及舒适的普通照顾?     协助老人适应院舍生活其它:    2沟通?     能正常沟通?     言语障碍?     听力欠佳/差其它:  ?     与以往情况一样(   )言语障碍(   )听力欠佳/差 其它:  ?     基本照顾?     言语障碍基本照顾?     鼓励配戴助听器?     教导老人使用沟通辅助工具(例如:沟通手写板等)?     鼓励老人自我表达其它:    3呼吸 有以下病史:?        哮喘?        气管/支气管炎其它:  ?     呼吸正常?     呼吸困难其它:  ?     与以往情况一样(   )呼吸困难 其它:  ?     普通照顾?     呼吸困难特别照顾?     每逄星期(  )物理治疗?     按时服药其它:   4饮食及营养 ?     饭(硬/软/烂)?     面(硬/碎)?     粥?   糊其他：?     饮食正常?     进食过量?     进食欠佳?     体重过高?     体重过低?     吞咽困难  其它: ?     与以往情况一样(   )进食过量(   )进食欠佳(   )体重过高(   )体重过低(   )吞咽困难 其它:?     普通照顾?     每餐协助进食?     每餐鼓励进食/限制食量?     定时给与进水?     吞咽困难特别照顾?     糖尿病饮食照顾  口腔基本照顾?     鼓励勤漱口 (老人自理/ 须协助)?      定时为老人洗口?     假牙护理 其它:   养老院老人状况定期评估 老人姓名: ________  年龄/性别: _____________  房间号: ____   入住日期: _____________ 最新制订个人照顾计划 : 由(日期)____年___月____日开始  项目 老人情况与以往情况比较S=与以往情况一样(Same)Y=问题完全改善(Yes)P=问题部份改善(Partial)N=问题未能改善(No)  照顾计划内容5排泄?        大便正常?        小便正常?        便秘?        大便失禁?        小便失禁?        腹泻其它:  ?     与以往情况一样(   )便秘(   )大便失禁(   )小便失禁(   )腹泻其它:?     特别照顾?     预防便秘照顾?     定时转换卧式及换边?     大便失禁特别照顾?     小便失禁特别照顾?     尿管的特别照顾?     定时如厕训练?     定时膀胱训练?     按时服药其他：  6皮肤清洁及身体舒适 ?  需(   ) 人协助沐浴(浴椅/站立) ?   自己沐浴  ?     皮肤清洁及完整?     没有疼痛?     严重皮肤干燥?     褥疮第___级(位置:手/脚/背/肩/臀/________)?     疼痛______(位置:头/手/脚/膝/_______)其它:?     与以往情况一样(   )严重皮肤干燥(   )压疮 第___级(位置:手/脚/背/肩/臀/________)(   )疼痛 ______(位置:头/手/脚/膝/_______)其它:?     基本照顾?     定时转换卧式及换边?     预防压疮照顾?     预防皮肤干燥照顾?     压疮特别照顾?     定时为老人洗伤口/上药?     疼痛特别照顾?     按时服药其它: 7体温控制?        体温正常?        发热?        体温过低其它: ?        与以往情况一样(   )发热(   )体温过低其它: ?     维持正常体温基本照顾?     体温过高基本照顾?     体温过低基本照顾其它: 8活动能力 有以下病史:?        中风?        截瘫?        痛风?     活动能力正常?     有自理能力?     有限度自理能力?     不能自理?     需用辅助器具_______?     (右/左/双)手不能活动自如?     (右/左/双)脚不能活动自如?     须卧床休息?     有摔跌危机?     曾摔跌其它:  ?     与以往情况一样 (   )手不能活动自如 (   )脚不能活动如 ?        普通照顾?        预防摔跌照顾?        不能自理特别护理?        提供辅助器具:拐杖/助行架/轮椅?        按时服药?        穿着安全衣/手带/手板 (日间/坐椅时/晚间)其它: 养老院老人状况定期评估 老人姓名: ________  年龄/性别: _____________  房间号: ____   入住日期: _____________最新制订个人照顾计划 : 由(日期)____年___月____日开始  项目 老人情况与以往情况比较S=与以往情况一样(Same)Y=问题完全改善(Yes)P=问题部份改善(Partial)N=问题未能改善(No)  照顾计划内容9心理状况 宗教信仰:?        没有?        基督教?        天主教?        佛教其它:?     有正常的心理表达?     与人交往正常?     离群/少言/讲粗口 其它:  ?        与以往情况一样(   )离群/少言/讲粗口 其它: ?     普通照顾?     给予鼓励，解释，安慰?     安排定期参与社交活动 心理照顾?     介绍社工/心理辅导人员进行帮助?     鼓励家人探访 / 打电话给老人?     定期约见家人 其它:    10情绪表达?        情绪稳定?        情绪波动/混乱/消极?        有时闷闷不乐?        常担心______?        抑郁?        害怕死亡其它:?        与以往情况一样(   )情绪波动/混乱/消极(   )有时闷闷不乐(   )常担心______(   )抑郁(   )害怕死亡其它:?     普通照顾  行为异常的照顾?     按时服药?     定期约见家人?     穿着安全衣/手带/手板   (日间/坐椅时/晚间)?     密切留意老人情况并报告 其它:     11休息及睡眠?        睡眠正常?        睡眠不良?        失眠(11.1)其它: ?        与以往情况一样(   )睡眠不良(   )失眠其它: ?        普通照顾?        睡眠不良特别照顾?        预防失眠照顾?        按时服药其它:      
养老院老人状况定期评估  老人姓名: ________  年龄/性别: _____________  房间号: ____   入住日期: _____________ 最新制订个人照顾计划 : 由(日期)____年___月____日开始  项目 老人情况与以往情况比较S=与以往情况一样(Same)Y=问题完全改善(Yes)P=问题部份改善(Partial)N=问题未能改善(No)  照顾计划内容12疾病照顾计划 ?        入院登记表所列疾病        ?       血压高?       糖尿病?       中风后遗症 其它:      (   )血压高(   )糖尿病(   )中风后遗症 其它:      ?        按时覆诊?        依药物处方按时服药?        按时服血压药?        按时服糖尿药?        按时注射胰岛素_________?        按时检查血糖值?        按时检查_______其它:   与眼科有关疾病?       视力欠佳?       老花眼?       青光眼?       白内障其它: 与眼科有关疾病(   )视力欠佳(   )老花眼(   )青光眼(   )白内障其它: 眼科疾病的照顾?        配戴眼镜?        定时服药/滴眼药水?        定时擦拭双眼?        定期看眼科医生其它:   与神智混乱有关的疾病 ?       老人痴呆症?       精神科疾病 (请注明) 与神智混乱有关的疾病 (   )老人痴呆症(   )精神科疾病 (请注明) 神智混乱的照顾?     普通照顾?     定时血糖测试?     密切留意老人情况并报告?     穿着安全衣/手带/手板    (日间/坐椅时/晚间)?     按时服药?     按时服精神科药物其它: 14个人习惯及喜好照顾计划    ?       老人需定时_______15与家人配合照顾计划    ?       家人会定时______  记录日期：      年    月    日～     月     日 记录人：                    家属签字：