编号：□□ □□ □□ □□ □□ □□ □□□□编号               老年人 健 康 档 案           县（市、区）        乡（镇）         村       居民组 姓    名：                      户籍地址：                      联系电话：                      责任医生：                      建档单位：                      建 档 人：                     建档时间：      年     月    日                               个人基本信息表 姓名：                                    编号□□□-□□□□□ 性  别0未知的性别   1男  2女  9未说明的性别   □出生日期□□□□ □□ □□身份证号 工作单位 本人电话 联系人姓名 联系人电  话 常住类型1户籍     2非户籍        □民  族1汉族 2少数民族           □血    型1 A型  2 B型  3 O型  4 AB型  5不详 / RH阴性：1否  2是  3不详    □/□文化程度1文盲及半文盲  2小学  3初中  4高中/技校/中专  5大学专科及以上  6不详 □职    业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员  4商业、服务业人员  5 农、林、牧、渔、水利业生产人员  6生产、运输设备操作人员及有关人员  7军人  8不便分类的其他从业人员                        □婚姻状况1未婚  2 已婚  3丧偶  4离婚  5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式 1城镇职工基本医疗保险  2城镇居民基本医疗保险  3新型农村合作医疗 4贫困救助  5商业医疗保险   6全公费  7全自费  8其他            □/□/□药物过敏史1无   有：2青霉素  3磺胺   4链霉素   5其他                □/□/□/□暴 露 史1无   有：2化学品    3毒物    4射线                            □/□/□既 往 史疾病1无   2高血压   3糖尿病   4冠心病   5慢性阻塞性肺疾病 　6恶性肿瘤             7脑卒中  8重性精神疾病　9结核病  10肝炎  11其他法定传染病 12职业病       13其他               □ 确诊时间    年   月/ □  确诊时间     年   月/  □ 确诊时间     年 　月□ 确诊时间    年   月/ □  确诊时间     年   月/  □ 确诊时间     年 　月手 术1无   2有：名称1            时间           / 名称2            时间          □                                                             外 伤1无   2有：名称1            时间           / 名称2            时间          □输 血  1无   2有：原因1            时间           / 原因2            时间          □家 族 史父    亲□/□/□/□/□/□      母  亲□/□/□/□/□/□     兄弟姐妹□/□/□/□/□/□      子  女□/□/□/□/□/□     1无  2高血压  3糖尿病  4冠心病  5慢性阻塞性肺疾病  6恶性肿瘤  7脑卒中8重性精神疾病  9结核病  10肝炎  11先天畸形  12其他遗传病史1无 2有：疾病名称                                                        □残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾  8其他残疾                   □/□/□/□/□/□生活环境*厨房排风设施1无       2油烟机   3换气扇   4烟囱□燃料类型1液化气   2煤       3天然气   4沼气   5柴火  6其他□饮水1自来水  2经净化过滤的水   3井水  4河湖水  5塘水 6其他□厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶  4露天粪坑  5简易棚厕□禽畜栏1单设     2室内     3室外□ 健康体检表姓名：                                    编号□□□-□□□□□体检日期年     月     日责任医生 内 容检  查  项  目症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他                                                             □/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体   温℃脉   率次/分钟呼吸频率次/分钟血   压左 侧/       mmHg右 侧/       mmHg身   高cm体   重kg腰   围cm体质指数（BMI）Kg/m2老年人健康状态自我评估*1满意  2基本满意  3说不清楚  4不太满意  5不满意□老年人生活自理能力自我评估1 可自理（0～3分）     2轻度依赖（4～8分）3 中度依赖（9～18分)   4 不能自理（≥19分）□老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分        □老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分        □ 生活方式体育锻炼锻炼频率1每天  2每周一次以上  3偶尔  4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式 饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟　　　2已戒烟　　　 3吸烟 　                  □日吸烟量平均        支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不  2偶尔  3经常  4每天□      日饮酒量平均        两是否戒酒1未戒酒  2已戒酒，戒酒年龄：      岁□ 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是  2否   □饮酒种类1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其他          □/□/□/□职业病危害因素接触史1无 2有（工种       从业时间    年）                毒物种类  粉尘                防护措施1无 2有      放射物质            防护措施1无 2有                物理因素            防护措施1无 2有      化学物质            防护措施1无 2有     其他                防护措施1无 2有      □□□□□脏器功能口   腔口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿   4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生□□□视   力左眼       右眼        （矫正视力：左眼         右眼          ）听   力1听见 2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成  2无法独立完成其中任何一个动作□查体 眼   底*1正常  2异常                 □  皮     肤1正常  2  潮红 3苍白 4 发绀 5黄染  6色素沉着 7其他       □巩     膜1正常  2 黄染 3充血 4其他           □淋巴结1未触及   2锁骨上   3腋窝   4其他      □           肺桶状胸：1否　　2是□呼吸音：1正常  2异常         □罗  音：1无 　 2干罗音  3湿罗音 4其他      □心   脏心率           次/分钟    心律：1齐  2不齐  3绝对不齐杂音：1无     2有          □□腹   部压痛：1无  2有        包块：1无  2有        肝大：1无  2有        脾大：1无  2有        移动性浊音：1无  2有       □□□□□下肢水肿1无   2单侧   3双侧不对称   4双侧对称                 　    □足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失    □肛门指诊*1未及异常 2 触痛　  3包块　   4前列腺异常 5其他     　　     □乳   腺*1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他       □/□/□/□妇科*外阴1未见异常   2异常                                            □阴道1未见异常   2异常                                            □宫颈1未见异常   2异常                                            □宫体1未见异常   2异常                                            □附件1未见异常   2异常                                            □其   他*        辅助检查血常规*血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L 其他____________________________________尿常规*尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________其他____________________________________空腹血糖*_________________mmol/L 或 ___________________mg/dL心电图*1正常  2异常                                           □尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潜血*1阴性  2阳性　　　                                          □糖化血红蛋白*            %乙型肝炎表面抗原*1阴性  2阳性□肝功能*血清谷丙转氨酶        U/L       血清谷草转氨酶         U/L白蛋白                g/L       总胆红素               μmol/L结合胆红素            μmol/L                             肾功能*血清肌酐         μmol/L     血尿素氮         mmol/L血钾浓度         mmol/L     血钠浓度         mmol/L 血   脂*总胆固醇      mmol/L     甘油三酯       mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇          mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇          mmol/L 胸部X线片*1正常  2异常                 □B   超*1正常  2异常                 □宫颈涂片*1正常  2异常                 □其   他* 中医体质辨识* 平和质1是    2基本是 □气虚质1是    2倾向是□阳虚质1是    2倾向是□阴虚质1是    2倾向是□痰湿质1是    2倾向是□湿热质1是    2倾向是□血瘀质1是    2倾向是□气郁质1是    2倾向是□特秉质1是    2倾向是□现存主要健康问题 脑血管疾病1未发现  2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作      6其他                □/□/□/□/□肾脏疾病1未发现  2糖尿病肾病  3肾功能衰竭  4急性肾炎  5慢性肾炎      6其他                □/□/□/□/□心脏疾病1未发现  2心肌梗死  3心绞痛  4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭6 心前区疼痛  7其他                □/□/□/□/□血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤  3动脉闭塞性疾病 4其他      □/□/□眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他                           □/□/□神经系统疾病1未发现 2有                                □其他系统疾病1未发现 2有                            □住院治疗情况住院史入/出院日期原 因医疗机构名称病案号/   /   家  庭病床史建/撤床日期原 因医疗机构名称病案号/   /   主要用药情况药物名称用  法用  量用药时间服药依从性1规律　2间断　3不服药1    2    3    4    5    6    非免疫规划预防接种史名  称接种日期接种机构1  2  3  健康评价1体检无异常      　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　        □2有异常   异常1  　　　　　　　　　　　　　　              异常2  　　　　　　　　　　　　　　               异常3  　　　　　　　　　　　　　　                异常4  　　　　　　　　　　　　　　              健康指导                        1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊□/□/□/□危险因素控制：    □/□/□/□/□/□  1戒烟    2健康饮酒   3饮食   4锻炼5减体重（目标              ）    6建议接种疫苗              7其他                                        老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理； 4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； ?19分者为不能自理。 评估事项内容与评分程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动独立完成—需要协助，如切碎、搅拌食物等完全需要帮助 评  分0035（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动独立完成能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动完全需要帮助 评  分0137（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动独立完成—需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣完全需要帮助 评  分0035（4）如厕：小便、大便等活动及自控不需协助，可自控偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具完全失禁，完全需要帮助 评  分01510（5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动独立完成所有活动借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯卧床不起，活动完全需要帮助 评  分01510总 评 分医 生 签 名 服务对象签名