外出（请假）申请单         房间号：长者姓名 房间号 联系方式 陪同人姓名 与长者关系 联系方式 请假事由购物    就医（门诊）  就医（住院）  返家    聚餐    其他公用物品借用轮椅    雨伞    氧气袋     其他  是否归还：是     否                      接收人签字：申请离开时间年    月    日    时    分               签字：预计返回时间年    月    日    时    分               签字：                                                                                     办理人签字：