失能老年人服务需求审批表             敬老院入住老年人综合评估表                                       填表日期： 姓名 性别 籍贯 出生日期 民族 文化程度 政治面貌 血型 身份证号 联系电话 原家庭住址 医保卡号 经济来源 养老保险 医疗保障情况 健康状况一般□   差□  很差□婚姻状况已婚□  未婚□ 离异□ 丧偶□原居住情况独居□ 孤老□ 与配偶居住□与其他监护人居住□生活自理能力能自理□  基本能自理□  半能自理□  不能自理□   完全不能自理□沟通能力正常交谈□   经解释能听懂□   需反复解释□    听不懂也不会交谈□定向能力正常□ 拄拐杖走□ 需搀扶走□ 卧床不起□  能上楼梯□  不能上楼梯□ 日常生活自理情况核头□  洗脸□ 洗头□   刷牙□  洗脚□ 剃须□  修指甲□  洗衣□洗澡：自理□    部分帮助□  全部帮助□穿脱衣服：自理□    别人备衣自己能穿□   部分帮助□   全部帮助□排泄情况自理□   偶然排在身上□    知道要排，来不及上厕所□ 完全不能自理排便□饮食情况正常□   需帮助搅拌或粉碎吃□    需人喂食□视力情况一般□  视力模糊□  基本看不见□听力情况一般□   听不清□  全耳聋□记事能力记忆正常□   能记起5分钟前的事□   提醒后能记起5分钟之前的事□ 不能记起□   认识家人□   能分清早、中、晚□  知道自己所在方位□患病情况无重大疾病□  高血压□ 老年心力衰竭□  冠心病□  心律失常□  慢性支气管炎□  骨质疏松□  老年痴呆症□  糖尿病□  痛风□  肾脏疾病□肢体骨折□  肩周炎□  颈椎病□  类风湿性关节炎□ 肝胆疾病□  白内障□  青光眼□   失聪□   肿瘤□   肺炎□    其它□入住老人家庭主要成员称谓姓  名性别家庭住址联系电话               评估结果