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- 2023-07-28 养老院入住协议
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楼号/房间号 姓名 年龄 既往病史 就医理由 就医地点 预计出发时间 预计返回时间 陪同人员 交通方式 是否告知监护人并取得同意： 是 □ 否 □陪同就医申请单 就医情况交接说明 陪同开始时间 陪同结束时间 陪同时长 费用合计 其他费用类别/金额： 是否结清：是□ 否□ 陪同效果评估：满意□ 基本满意□ 不满意□不满意的原因： 长者签字： 陪同人员签字：日期： 日期： 陪同就医确认单
