一、护理记录单的书写标准 :1.护理记录单的表头均为打印体，格式见表头填写。2.日期书写顺序为年月日，使用阿拉伯数字，中间用顿点隔开。3.时间使用24小时制，时间书写使用阿拉伯数字。4.护理记录单依护理等级查房后实际情况记录，开头统一格式“查房，老人……………（ 老人查房时的具体位置，精神状态，正在做什么）”记录后护理员签字。二、护理记录单修改标准1.记录单每页不得超过两处错误（包括两处）且每处错误不得超过两字2.需要修改的护理记录单内容需要红色签字笔在需要修改的内容上划两道直横线，并在旁边用黑色签字笔签名。三、护理记录单书写要求及注意事项1.护记录单书写内容必须真实，禁止提前书写非真实护理文书。2.除修改内容外，护理记录单的书写一律使用黑色签字笔，字迹工整。3.日常保证护理记录单平整，无污渍。4.定期检查护理记录单，检查无误后每月月底进行归档。四、书面交接班：1.交班护理员将本班次老人的情况、重要事项或交代下一班次完成时间等准确及时的记录在小交班本上，接班护理员要认真阅读交班内容，如有不清楚及时询问，并签字表示已查阅。 2.交班护理员在需要书写完成大交班薄及完成电子交班，日常注意事项需要交接的写在小交班本。大交班的书写应当字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用书面语。五、新入住书写安例：1、护理观察记录表：表头填写 2019.4.1  于12点 张三 男  82岁 在3位家属的陪同下，由120救护人员推平车/坐轮椅/使用助行器/步行 入住2-111房间，老人评估等级为失能失职等级。协助老人查体或与家属沟通确认，老人皮肤完好无破损/骶尾部有2*3cm破溃，老人疾病患有：高血压、糖尿病、尿酸高等，过敏史：磺胺类过敏，需要忌口：高嘌呤食物（动物内脏、瓜子、乳类、油脂等）、甜食等，需要每两小时翻身。时间（精确到分）+姓名+性别+年龄+陪同人+入住时行走状态+入住房间号+护理等级+医生查体后的皮肤情况+老人疾病情况+饮食+睡眠+排泄出现特殊情况交接+忌口+特殊需求。   六、记录：1、查房记录严格按照护理等级填写。2、照护计划入住前3天由楼长或楼层责护，负责照护计划录入，根据实际情况长者随时需要变动照护计划，请及时告知护理部更新照护计划。3、填写护理查房时（写清楚详细位置、精神状态、及时动态）。4、护理查房、大便记录、翻身记录单独项，必须每日如实填写。每人每日必须填写。5、护理记录禁止提前填写，出现违规1条记录罚款50元。6、填写记录不得超过2小时后填写，保证记录的及时性和真实性，护理查房、护理动作要求随时提供服务随时填写。6、记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用书面语。7、特殊情况：老人出现特殊情况（疾病、意外等）必须单独填写，详细记录事情经过，配当时事件照片。8、护理动作执行人和记录人相符，禁止出现代替填写，违者严罚。9、应呼不属于照护计划。10、照护计划楼层责护需要及时提出更新，禁止出现实际服务与照护计划不符，违者严罚。 七、不良事件报告单：当班人员当班在岗时间上报保险，48小时内填写电子记录和纸质版报告，上报护理部。