一、体温测量法【目的】观察老人的体温情况。【评估】老人意识状态，测量部位的情况，如腋下有无破损、出汗潮湿，是否过于消瘦。老人有无影响测量准确性的因素，如进食、喝热水、冷饮、体力活动等。老人自理与配合程度。【准备】照护者：着装整洁，洗净并温暖双手。环境：清洁、温暖，无对流风。物品：汞体温计（可根据具体情况选择腋表、肛表、口表）甩至35℃以下，毛巾，必要时准备润滑剂、卫生纸、记录本、笔等 ；也可选择电子体温计。老年人：测量前休息数分钟，情绪稳定、安静，取坐位或卧位。【操作程序】（1）              汞体温计测量法腋温测量法：向老人解释测量体温的方法，并征得老人同意→协助老人解开衣扣→用干毛巾擦干腋下汗液→将体温计汞柱端放入老人腋窝深处并贴紧皮肤→协助老人屈臂夹紧→为老人盖好盖被→10分钟后取出体温计查看刻度数→帮老人系好衣扣，整理衣服和盖被→与长者沟通测量结果，安置长者取舒适体位→将体温计浸泡于消毒剂容器中消毒→洗手→记录体温的数值肛表测量法：用于腋下有伤口、需要特殊观察体温的老人。帮助老人翻身侧卧，两腿屈膝，解开腰带暴露肛门部→肛表涂抹少量润滑剂→将肛表汞柱端插入肛门内3~4cm→用手扶持固定→3分钟后取出→用卫生纸自体温计的玻璃端向汞柱端旋转擦净→查看体温计刻度数→为老人擦净肛门处并穿好裤子→与长者沟通测量结果，协助老人取舒适体位→体温计用肥皂或毛巾以旋转式擦拭并用清水洗净→将体温计浸泡于消毒剂容器中消毒→洗手→记录体温的数值。口表测量法：向老人解释测量体温的方法，并征得老人的同意→擦净体温计→协助老人张口舌向上抬，同时将体温计汞柱端斜放入舌下→嘱咐老人闭口勿用牙咬体温计→3分钟后取出→用卫生纸擦净体温计→查看体温计刻度数→帮助老人漱口→与长者沟通测量结果→将体温计浸泡于消毒剂容器中消毒→洗手→记录体温的数值。（2）              额温枪测量：一般用于额头体温测量。向老人解释测量体温的方法，并征得老人同意→协助老人充分暴露额头及太阳穴，用干毛巾擦干→将体温计电源打开，稍等片刻待显示屏上有“℃”闪烁→将额温枪红外线部分对准长者额头、左、右太阳穴分别测量→测量三次的平均值做为测量结果→与长者沟通测量结果，安置长者取舒适体位→洗手→记录体温的数值（如果测量值超出正常范围，给予水银体温计复测，及时报告护士及医生）。【注意事项】（1）                以上测量方法，可根据老人具体情况选择其中一种，如无特殊情况一般采取腋下测量。（2）                测量腋温时体温计必须紧贴老人皮肤，若老人身边有热水袋，应将热水袋拿出30分钟后测量，以便保证体温测量的准确性。（3）                对精神异常、昏迷、口鼻腔疾病或呼吸困难以及不能合作的老人，均不宜采取口腔测温，刚进食或面颊部冷热敷后，应间隔30分钟后方可测量，对有腹泻、痔疮的老人不宜直肠测温，坐浴、灌肠后须待30分钟后方可测量直肠温度。（4）                测量中应告知老人若体温计滑落或移位应保持原体位不动，及时通知照护者，以便仔细寻找。若发生体温计破碎，汞外泄，要立即采取安全方法清理。（5）                查看体温计刻度时右手拿体温计玻璃端与眼睛平视，食指与拇指轻轻转动体温计查看汞柱上升的刻度，及时记录。（6）                老人自用的体温计，每次用后擦洗，甩至35℃以下保存。（7）                   体温计使用后必须消毒：水银体温计 使用75%乙醇进行浸泡消毒30分钟。口表，使用后须先清洗干净再消毒，即浸泡于消毒剂中30分钟后取出，将体温计甩至35℃以下，再放入另一个消毒剂容器再浸泡30分钟取出，用冷开水冲洗后再擦干，拿出存放于清洁的容器里备用。肛表，用消毒纱布将肛表擦净，消毒方法同口表。 二、上肢血压测量法【目的】观察老人的血压变化情况。【评估】老人健康状况、原基础血压及被测肢体有无皮肤损伤。老人情绪有无紧张、激动和运动等能影响测量数值的情况。老人自理及配合程度。【准备】照护者：着装整洁，洗净并温暖双手，检查血压计是否完好。环境：清洁、温暖，无对流风。物品：汞柱式血压计或电子血压计，听诊器、记录单、笔等。老年人：测量前休息数分钟，情绪稳定、安静，取坐位或卧位。【操作程序】（1）              汞柱式血压计测量法：携用物至床旁→向老人解释后取舒适体位 →选择被测量的肢体（偏瘫老人选择健侧上肢测量）→置老人身体呈测量体位（即被测量的肢体肱动脉与心脏处于同一水平位置，卧位时平腋中线，坐位时平第4肋软骨）→协助老人宽松衣袖→暴露手臂使手掌向上肘部伸直→打开血压计开关→驱尽袖内空气→将袖带平整无褶皱地缠于上臂中部，袖带下缘距肘部2~3cm，袖带松紧以能放入1指为宜→戴好听诊器→用手触及肱动脉博后一手持听诊器的胸件，放置于肱动脉搏动处，稍加压固定→另一手关闭气门并向袖带内充气至所需高度（打气平稳，其高度以动脉搏动音消失后再升高20-30mmHg）→松开气门缓慢放气使汞柱缓慢下降（速度以每秒4mmHg为宜），同时听到第一声搏动音所指刻度数值为收缩压→继续放气听到声音突然变弱或消失，此刻汞柱所在的数值为舒张压→测量完毕取下袖带，排尽余气→协助老人穿好衣袖恢复原来的舒适体位→整理袖带放入盒内→将血压计盒盖向右倾斜45°（使汞流回槽内）→关闭汞槽开关→盖好血压计盒→用物放回原处→与长者沟通测量结果，安置长者取舒适体位→洗手→记录（记录方法为收缩压/舒张压mmHg）（2）              电子血压计测量：携电子血压计至床旁→检查血压计，连接电源→向老人解释后协助老人取舒适体位（坐位或仰卧位）→选择被测量的肢体→置老人身体呈测量位（即被测量的肢体肱动脉与心脏处于同一水平位置，卧位时平腋中线，坐位时平第4肋软骨）→协助老人宽松衣袖→暴露手臂使手掌向上肘部伸直→打开血压计开关→驱尽袖内空气→将袖带平整无褶皱地缠于上臂中部，袖带下缘距肘部2~3cm，袖带松紧以能放入1指为宜→打开血压计开关，自动充气→血压计自动放气→放气结束，查看显示屏上血压的数值→取下袖带→关闭血压计开关，并整理袖带放入盒内→与长者沟通测量结果，安置长者取舒适体位→洗手→记录。【注意事项】（1）                测量时若老人刚结束活动，应先休息20分钟后再测量。测量时血压计不要面对老人，以免引起紧张而影响准确性。（2）                测量时老人体位要舒适，情绪稳定，环境安静。（3）                对需要观察血压变化的老人，应做到定时间、定部位、定体位、定血压计测量。（4）                血压计袖带的宽窄、松紧会影响血压的准确性，因此要注意规范操作。（5）                   如所测血压异常或血压搏动音听不清时，应重复测量。先将袖带内的气体排尽，使汞柱下降到“0”点，稍停片刻再测量，一般测量2~3次，取其最低值。  三、血糖测量法【目的】监测长者血糖水平，评价代谢指标，为治疗提供依据。【评估】了解长者的病情、意识、治疗用药情况、心理状态及配合程度，是否存在影响血糖测量结果的因素【准备】照护者：着装整洁，洗净并温暖双手。环境：清洁、温暖，无对流风。物品：治疗盘内备无菌棉签、75％酒精、托盘、血糖仪、血糖试纸、采血笔、采血针、记录单、笔。老年人：测量前休息数分钟，情绪稳定、安静，取坐位或卧位。【操作程序】携用物至床旁，核对长者信息及测量时间→向老人解释后取舒适体位确认长者是否符合空腹或餐后血糖测定的要求→安装采血笔，选择适当深度→用 75％酒精消毒采血部位皮肤，待干→打开血糖仪开关，插入试纸，等待测量→手持采血笔将针头紧贴皮肤，快速按下开关键→使血液自然流出，擦拭后再次出血后取足量滴到试纸上→采血后干棉签按压采血点→读取测量数值，将结果告知长者→取出试纸条，放入关闭血糖仪开关→操作后再次核对，协助长者取舒适体位→用物放回原处→洗手→记录【注意事项】（1）测血糖前，确认血糖仪上的号码与试纸号码一致。（2）避免试纸受潮，污染。（3）需长期监测血糖的患者，穿刺部位应轮转。（4）非独立包装试纸条开瓶时需注明开启日期。（5）血糖仪应按生产商使用要求定期进行校正，试纸应储存于阴凉干燥处（小于30度，不可长时间暴露在空气中）。（6）测试前可以轻轻按摩手指使其充血，血液流出不畅时切不可用力挤压，以免组织液流出，影响测试结果。（7）根据穿刺部位皮肤的厚度调节穿刺针的深度。（8）血糖仪检测结果如出现“Hi”“Low”或明显异常时，及时通知医生护士。     生命体征监测【目的】协助诊断，为预防、治疗、康复和护理提供依据。【操作流程及评分标准】 流程操作要 求量分扣分 1职业规范 符合职业规范要求 1    2 评估（1）  护理员洗手，核对，解释（2）  评估长者年龄、病情、意识、治疗情况、心理状态及配合程度（3）  向长者解释测量生命体征的目的、方法、注意事项及配合要点（4）  评估测量部位，选择适宜的测量方法1121   3  准备（1）  护理员：洗手，戴口罩（2）  用物：检查备齐用物，放置合理（治疗盘内备：弯盘盛放已消毒的体温计、消毒液纱布、秒表、记录单、笔、血压计、听诊器。）（3）  长者：体位舒适，情绪稳定；了解测量生命体征的目的、方法、注意事项及配合要点（4）  环境：安静、整洁、室温适宜，光线充足（5）  核对、解释以取得配合，协助长者取舒适卧位14 2 12         测体温（1）目的：动态监测体温变化，判断体温有无异常，分析热型及伴随症状。（2）30分钟内长者无进食、活动、坐浴、冷热敷、情绪波动等影响生命体征测量结果的因素（3）将体温计水银柱甩至 35℃以下，选择测量的方法1                   测腋温 擦干腋下汗液，将体温计水银端置腋窝处，屈臂过胸，夹紧体温计，10 分钟后取出2                   测口温 口表水银端斜放于患者舌下，闭紧口唇，用鼻呼吸，勿咬3                   体温计，3 分钟取出测肛温 协助患者暴露测温部位，润滑肛表水银端，旋转插入肛门3～4cm，3分钟取出体温计，用消毒纱布擦拭（4）与长者沟通数值，洗手，记录  （5）T 正常值：口测法：正常值为36.3-37.2℃ 测量3分钟；（2）肛测法：正常值为36.5-37.7℃ 测量3分钟；（3）腋测法：正常值为36-37℃ 测量5-10分钟。腋测法：37.3℃以上称发烧，腋下体温低于35℃为体温低下，腋下 体温高于37.5℃为低热，超过38.5度为高热。        2   9     2  10               4           生命体征测量               生命体征测量   测脉搏（1）.目的：动态监测脉搏变化，判断脉搏有无异常，间接了解心脏情况。（2）.长者取卧位或坐位，手腕伸展，手臂放舒适位置（3）.护理员以食指、中指、无名指的指端按压在桡动脉处，力度适中，以能清楚测得脉搏搏动为宜（4）.计数  正常脉搏测量 30 秒，乘以 2；发现脉搏异常着测量 1 分钟（5）.脉搏短绌者，呼叫医生，护士（6）.P 正常值60-100次/分，老年人较慢，为55-60次/分，脉搏的频率受年龄和性别的影响。 2 1 2 2 1 5   2 3 22 5 2 22  3 3  3  3 1 10  测呼吸（1）.目的：动态监测呼吸变化，判断呼吸有无异常，了解长者呼吸功能状况。（2）.护理员将手放在患者的诊脉部位似诊脉状，眼睛观察患者胸部或腹部的起伏，一起一伏为一次呼吸（3）.正常呼吸测 30 秒，乘以 2，呼吸不规则时测量 1 分钟（4）.危重患者不易观察时，可将少许棉絮置于患者鼻孔前，观察棉絮吹动次数，计数 1 分钟（5）.R 静息状态下，每分钟的呼吸次数在16-20次之间，如果呼吸的频率大于每分钟21次，属于呼吸过速，如果呼吸频率低于每分钟14次，属于呼吸过缓        测血压1、目的：动态监测血压变化，判断血压有无异常，间接了解循环系统的功能状况。一、测量肱动脉血压1.          协助长者坐位或卧位，露出一侧上肢，使肱动脉与心脏、血压计的“0”刻度在同一水平2.          协助长者卷袖至肩胛部，掌心向上，肘部伸直打开血压计，垂直放妥，打开水银槽开关，驱尽袖带内空气，平整缠于上臂中部，袖带下缘距肘窝 2～3cm，松紧以容一指为宜3.          听诊器胸件置肱动脉搏动最明显处，一手固定，另一手握加压气球，关气门，注气至肱动脉搏动音消失再升高 20～30mmHg，然后缓缓放气，速度以水银柱下降 4mmHg/秒为宜4.          用眼平视水银柱所指刻度，当听到第一声搏动音为收缩压；继续放气，当搏动音突然变弱或消失时汞柱所指刻度为舒张压     5.          与长者沟通数值，测量完毕，取下袖带排进空气，血压计倾斜 45 度使水银流入槽内，关闭水银槽开关。6.          整理长者衣服、床单位，协助长者取舒适卧位7.          BP：舒张压（低压）60-90mmHG,收缩压（高压）90-140mmHG。血压大于或等于140/90mmHg就属于高血压。血压小于90/60mmHg就属于低血压。心率超过100次/分属于心动过速，心率低于60次/分属于心动过缓。5处置用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置2 6洗手流动水洗手1 7记录将测量结果记录在护理记录单中，并及时准确绘制体温度2  8 评价（1）  操作规范、熟练、结果准确（2）  沟通及时、流畅，正确指导长者，长者情绪稳定11        血糖测量法【目的】监测长者血糖水平，评价代谢指标，为治疗提供依据。【操作流程及评分标准】 流程操作要求量分扣分 1职业规范 符合职业规范要求 1 2核对查对长者信息及核对时间1  3 评估（1）  护理员洗手，核对；解释（2）  了解长者者的病情、意识、治疗用药情况、心理状态及配合程度（3）  是否存在影响血糖测量结果的因素22 1   （1）护理员：洗手，戴口罩14、2 2   （2）用物：治疗盘内备无菌棉签、75％酒精、托盘、血糖仪、血糖试纸、采血笔、采血针、记录单、笔。 准备（3）长者：了解血糖监测的目的、方法、注意事项及配合要点  （4）环境：整洁、安静、光线、温湿度适宜  （1）携用物至床旁，向老人解释后协助老人取舒适体位4   （2）确认长者是否符合空腹或餐后血糖测定的要求4  （3）安装采血笔，选择适当深度4  （4）用 75％酒精消毒采血部位皮肤，待干4  （5）打开血糖仪开关，插入试纸，等待测量6 5 操作（6）  手持采血笔将针头紧贴皮肤，快速按下开关键（7）  使血液自然流出，擦拭后再次出血后取足量滴到试纸上（8）  采血后干棉签按压采血点662  （9）读取测量数值，将结果告知长者4  （10）取出试纸条，关闭血糖仪开关2  （11）操作后再次核对，协助长者取舒适卧位4 6处置（1）  一次性物品按规定消毒处理备用（2）  用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置42 7洗手流动水洗手2 8记录检测血糖的时间、数值，长者的反应，异常时及时通知医生4  9注意事项?                     血糖的正常值：餐前全血血糖的正常值是3.9mmol（毫摩尔/升）/L-6.1mmol/L，餐后2小时血糖8.1mmol/L-11.1mmol/L?                     低血糖的临床表现：患者出现低血糖时主要表现为出汗、面色苍白、四肢无力、心悸、饥饿感、紧张、肌肉颤抖、焦虑、性格改变。神志改变、严重时发生抽搐、昏迷等。?                     低血糖的处理：一旦确认低血糖，应尽快给予糖分补充，轻者可服含 15g 糖的糖水，含糖饮料或饼干、面包等，15 分钟后测血糖如仍低于 2.8mmol/l，继续补充以上食物一份，严重者配合医生进行治疗和抢救 6 6  6   （1）遵循标准预防、消毒隔离原则2  10评价（2）操作规范、熟练，安全，达到预期目的（3）沟通流畅，体现人文关怀，长者满意33    【注意事项】             测血糖前，确认血糖仪上的号码与试纸号码一致。             避免试纸受潮，污染。             需长期监测血糖的患者，穿刺部位应轮转。             非独立包装试纸条开瓶时需注明开启日期。             血糖仪应按生产商使用要求定期进行校正。【相关知识】  低血糖的临床表现：患者出现低血糖时主要表现为出汗、面色苍白、四肢无力、心悸、饥饿感、紧张、肌肉颤抖、焦虑、性格改变。神志改变、严重时发生抽搐、昏迷等。  低血糖的处理：一旦确认低血糖，应尽快给予糖分补充，轻者可服含 15g 糖的糖水，含糖饮料或饼干、面包等，15 分钟后测血糖如仍低于 2.8mmol/l，继续补充以上食物一份，严重者配合医生进行治疗和抢救
 【指导内容】             测量生命体征（1）  告知长者及家属监测的原因。（2）  介绍正常值及测量过程中的注意事项。（3）  提示长者对体温的动态观察，增强自我护理能力。【注意事项】             测量体温（1）  测量体温前，清点体温计数量，检查体温计是否完好，水银柱是否在 35℃以下。（2）  婴幼儿、意识不清、精神异常、口鼻疾患者禁忌口温测量；腋下出汗较多，肩关节受伤或极度消瘦者不宜测量腋温；直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死患者禁忌肛温量（3）  危重、躁动患者应专人守护，防止意外。（4）  如长者不慎咬破体温计，应立即清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，延缓汞的吸收，若病情允许，可食用粗纤维食物，以加速汞的排泄。（5）  避免影响体温测量的各种因素，如运动、进食、洗澡、灌肠等应推迟 30 分钟测量。发现体温和病情不符时，应当复测体温。             测量脉搏（1）  勿用拇指诊脉，因拇指小动脉的波动较强，易与患者的脉搏相混淆。（2）  异常脉搏应测量 1 分钟；脉搏细弱难以触诊时，应测心尖搏动 1 分钟。（3）  脉搏短绌时，应呼叫医生、护士。             测量呼吸（1)呼吸受意识控制，测量前不必解释，不使患者觉察，以免紧张，影响测量的准确性。（2)危重患者呼吸微弱，可用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，计时 1 分钟。             测量血压（1）  定期检测、校对血压计，测量前，检查血压计各部件功能是否完好等。（2）  对需密切观察血压者，应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计。（3）  发现血压听不清或异常，应重新测量，重测量时，待水银柱下降至“0”点，稍等片刻后再测量。必要时作双侧对照。（4）  注意测量装置、测量者、受检者、测量环境等因素引起血压测量的误差。【相关知识】?                   正常血压（BP）：舒张压（低压）60-90mmHG,收缩压（高压）90-140mmHG。血压大于或等于140/90mmHg就属于高血压。血压小于90/60mmHg就属于低血压。心率超过100次/分属于心动过速，心率低于60次/分属于心动过缓。?                   正常体温(T)：口测法：正常值为36.3-37.2℃ 测量3分钟；（2）肛测法：正常值为36.5-37.7℃ 测量3分钟；（3）腋测法：正常值为36-37℃ 测量5-10分钟。腋测法：37.3℃以上称发烧，腋下体温低于35℃为体温低下，腋下体温高于37.5℃为低热，超过38.5度为高热。?                   呼吸(R)：正常人在静息状态下，每分钟的呼吸次数在16-20次之间，如果呼吸的频率大于每分钟21次，属于呼吸过速，如果呼吸频率低于每分钟14次，属于呼吸过缓?                   脉搏（P)：正常值60-100次/分，老年人较慢，为55-60次/分，脉搏的频率受年龄和性别的影响。?                   血糖的正常值：餐前全血血糖的正常值是3.9mmol（毫摩尔/升）/L-6.1mmol/L，餐后2小时血糖8.1mmol/L-11.1mmol/L糖尿病患者的空腹血糖参考值:轻度糖尿病:7.0~8.4mmol/L，中度糖尿病:8.4~11.1mmol/L，重度糖尿病:大于11.1mmol/L