日期  心退住准备计划健康指导表退住原因：□1.返家自行照顾 □2.转护理之家 □3.转医院：住院          □4.往生日期：                                          评估项目内              容指导对象指导方法执行者评值签名日期日期结果 ?需?不需一、胃管护理□1.照顾者能正确评估胃管位置（1）手放胃上方触诊有无咕噜声 （2）反抽可见胃容物□2.确定位置后以温水测试顺畅与否□3.能正确执行口鼻护理□4.能正确执行灌食技术□5.了解胃管滑脱处理原则□6.管灌食物配制指导□7.吞咽训练□住民□家属□照顾者□单张□口头□回复示教   □可□再加强建议：   ?需?不需二、尿管护理□1.能正确执行尿管护理□2.了解泌尿道感染现象□3.了解尿管阻塞及滑脱处理原则□4.会阴冲洗□5.自我单导技术□6.大小便失禁处理□7.多摄取水份或酸性果汁□8.掌握更换尿袋的目的及方式□住民□家属□照顾者□单张□口头□回复示教   □可□再加强建议：   ?需?不需三、伤口护理□1.正确执行换药技术□2.了解伤口感染现象□3.换药用具消毒方法  □4.褥疮之预防及护理□5.        造瘘口之护理□住民□家属□照顾者□单张□口头□回复示教   □可□再加强建议：   ?需?不需四、就医指导□1.了解个案需要紧急就医的症状（1）意识程度改变（2）生命征象改变（3）肢体活动明显改变（4）有明显的其他健康问题□2.知道紧急情况处理原则－邻近可运用医疗资源□3.门诊返诊: ?已预约 ?不需要□住民□家属□照顾者□单张□口头    □可□再加强建议：   ?需?不需五、疾病∕用药指导□1.疾病认知□2.药物的正确使用及副作用指导□3.血压测量□4.血糖监测□5.胰岛素注射指导□6.糖尿病足部护理□7.其他：        □住民□家属□照顾者□单张□口头□回复示教   □可□再加强建议：  ?需?不需 六、辅具使用指导   □1. 助行器□2. 柺杖□3. 轮椅□4. 居家医疗用品准备        □5. 其他：        □住民□家属□照顾者□单张□口头□回复示教   □可□再加强建议：    ?需□不需 七、住民财产处理□医保卡:?无 ?归回家属□残障卡:?无 ?归回家属□住民活动作品： ?无  ?归回家属□生活照片：     ?无  ?归回家属□现金：      元 ?无  ?归回家属□其他：         ?无  ?归回家属□住民□家属□照顾者□单张□口头    □可□再加强建议：  ?需□不需八、临终关怀处理□1.讨论预立选择安宁缓和医疗意愿    书□2.临终相关说明临终护理：    □拔管  □洁身更衣□3.协助家属处理临终：    □遗体处理    □丧葬补助申请(低收入户)    □协助死亡诊断书开立手续□4.追踪关怀(提供办理后事相关资    讯及丧吊)□5.提供情绪支持/悲伤辅导：□家属□照顾者□单张□口头   □可□再加强建议：    □需□不需九、居家安全□1.火灾的预防与紧急措施□2.电器用品/电线的使用□3.走廊及楼梯注意事项□4.家具摆设□5.浴室注意事项□家属□照顾者□单张□口头   □可□再加强建议：  □  需□不需十、医疗气体□1.氧气助燃，房间内禁止抽烟或使用火烛□2.使用中注意事项□3.若发生泄露紧急处理原则□家属□照顾者□单张□口头   □可□再加强建议：  □  需□不需十一、药物及针头处理□1.使用过后的针筒，最好利用铁罐装置将之存放，以免针尖误扎。装满后宜拿至离家较近之诊所或拿至医院处理，勿自行倾倒。□2.有多余或过期之药物可拿至中心，由中心协助退药□家属□照顾者□口头   □可□再加强建议：   说明: 1.住民办理退住申请时，即进行退住准备健康指导计划，退住前应完成本表单。      2.退住准备健康指导计划执行者：护理人员及社工人员。