运营管理文件 长者心理问题（个案）评估量表 个案编号：                                                                                              年   月   日案主姓名 性别 年龄 婚姻 住址 电话 档案编号 负责社工 个案来源○自我申请 ○社工主动接触 ○中心内社工转介 ○家人/亲属/朋友/邻居 ○街道/居委转介 ○其他社工中心转介 ○医疗服务单位                                                ○其他：                                                                                       案主存在的困难、曾做过的努力或求助经历等           案主存在的问题和困难（可多选）○身心问题 ○经济援助 ○婚姻问题 ○住房问题 ○生活照料问题 ○行为问题 ○怀疑/确定 精神病 ○康复服务（身体残疾 智障 精神康复）○暴力/虐待 ○情绪（死亡 疾病 自杀） ○其它                                                                                        次数第一次第二次第三次第四次案主需求时间:内容：           时间:内容：时间:内容：时间:内容：社工评估及介入服务时间:内容：         时间:内容：时间:内容：时间:内容：需跟进问题时间:内容：             时间:内容：时间:内容：时间:内容：服务成效时间:内容：          时间:内容：时间:内容：时间:内容：评估结果 是否需专业个案辅导○不需要○需要：A、案主同意开案 B、案主不同意开案开案开案原因： 结案个案结束原因：目标达成 案主自决终止服务远离服务区域  离世  其他（请说明）：    转案（日期：         ）转接人姓名：         电话：               转案原因：社工的工作变动  机构/社工的能力  案主与社工之间的关系  案主提出更换社工 1