跌倒案例分析 ?       事件人物简介：房间号：2-602     姓名：孙志英    性别：女     年龄：73岁    护理服务等级：初级护理居住情况：老伴王海江一起居住    既往病史：高血压、糖尿病、陈旧性腰椎骨折、脑出血病史，导致右侧肢体不灵活等疾病。?       事件时间：2020年6月30 日       ?       事件地点：长者房间客厅地面       ?       事件发现人：王海江（长者老伴）      第一到现场护理人员陈静?       事件照片：  ?       事件详情描述：（长者老伴王海江主诉事情经过）2020年6月30日上午9:50长者在房间自行活动不慎摔倒，其老伴王海江在居住本楼6层走廊内活动时听到响声第一时间返回房间，看到长者倒于客厅地面。长者立即呼叫护理人员，护理人员陈静至长者房间发现长者躺于地面，立即呼叫医生查体并协助长者至床上休息，医生查体长者BP：146/85mmHg.P：65次/分，触诊身体未有痛点，无明显外伤，医嘱连续关注长者3天是否有：头晕、恶心、疼痛点等异常情况，护理人员安抚长者，继续观察。 事件前助行器              事件后现用助行器     分析与总结：1.原因分析：长者房间内使用助行器简易（小推车代替），车轮不是万向轮，转移方向不灵活。总结：未能提前发现长者房间内的助行器存有潜在风险，导致长者错误使用助行器跌倒。        排查所有长者房间内安全隐患。 2.原因分析：长者有认知障碍表现，个人无法判断风险。总结：长者安全意识差，需要护理人员加强风险宣教及重点注意提示呼叫铃的使用方法。     1）               定时：每周3次风险宣教（每周一、三、五）。不定时：日常及有异常表现时，反复对长者进行安全宣教，并随时告知长者及其老伴佩戴呼叫铃。2）               随时检查并提示所有长者佩戴呼叫器（长者外出呼叫器佩戴作为本楼层安全检查项，纳入绩效考核）。3.原因分析：房间摆设（成为障碍物）较多。总结：长者活动范围减小，影响长者活动时使用助行器。      各楼层责护排查所有长者房间内陈设摆放位置是否合理，并与长者沟通协助长者摆放至合理位置。