InterRAI-CHAA.身份信息1.姓名            2.性别：                              □  1.男性  2.女性3.出生日期：□□□□-□□-□□4.婚姻状况：                         □  1.未婚  2.已婚  3.伴侣  4.丧偶  5.离婚5.身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□6.机构编码：  □□□□□□7.评估原因：                          □  1.初次评估2.定期评估3.返回评估4.状态明显改变时评估5.离开社区前评估6.离开社区后跟踪评估7.其他：研究8.评估时间：□□□□-□□-□□9.照护目的：    10.距离上次住院时间（90天内）         □  1.无住院  2.31-90天  3.15-30天  4.8-14天  5.7天  6.医院在住B.入住信息（初次评估时进行）1.入住养老社区的意愿：                □  1.强  2.一般  3.差  4.不能/不愿反馈2.入住时间：□□□□-□□-□□3.沟通语言：                         □  1.汉语-普通话  2.汉语-方言  3.英语  4.其他：4.同住人选择意愿：                   □  1.单独居住  2.与配偶/伴侣同住  3.与配偶/伴侣及其他人同住  4.与子女同住  5.与父母或监护人同住  6.与兄弟姐妹同住  7.与其他关系人同住  8.与陌生人同住5.精神疾病或智力障碍：               □  0 否      1 是C:认知1.日常生活的决定                     □ （如：何时起床，何时吃饭，穿那件衣服，参加何种活动）  0 独立完成-决定力稳定、合理、安全  1 独立性改变-只在新环境下有困难  2 轻度受损-在某些重复场景下，决定力下降或不安全，有时需要提醒或指导  3 中度受损-决定力不稳定或不安全，总是需要提醒或指导  4 严重受损-不能或很少能做决定  5 无意识或昏迷（跳至G部分）2.记忆/回想能力  0 记忆尚好      1 记忆有问题a)       短期记忆-5分钟后能回想        □ 3.与90天前（或上次评估时）比较，日常生活的决定力：                      □  0提高     1无变化   2下降     3不确定D:交流、视觉、听觉1.表达能力，包括语言和非语言          □  0 清楚-无困难  1 通常清楚-找词或完善想法有困难，需要多些时间或少量提示  2 有时清楚-找词或完善想法有困难，需要经常提示  3 偶尔清楚-不能提出确切的要求  4 很少或不能表达2.理解能力(总是，助听器正常使用时)   □  0 清楚理解  1 大部分理解-会丢失某些信息，但能理解大部分对话                        2 有时能理解-会丢失某些信息，但重复或解释后能理解                      3 偶尔能理解-简单、直接的沟通能理解  4很少或不能理解3.听觉听力（正常使用助听器情况下）      □0 正常-正常对话、社交、听电视声音无困难1 轻度受损-在某些环境下（2米远处柔和地说话） 2 中度受损-需要在安静的环境下才能听清对话3 严重受损-需要讲话者大声或很慢才能听清；或居民抱怨讲话者说话含糊4 无听力4.视觉在照明充分和使用辅助用具的情况下的视力                               □0 正常-可以看清细节，包括普通印刷的报纸和书籍1 轻度受损-能看清大号字体，但不能看清普通印刷的报纸和书籍2 中度受损-不能看清报纸标题，但能识别物体3 严重受损-目光能跟随物体，有光感4 无视力 E:情绪和行为1.抑郁、焦虑或其他不良情绪的表现  0 无  1 有，但没有出现在最近三天  2 有，出现在最近三天内的1-2天  3 有，出现在最近三天内的每天a)         说负面的话-一切都不重要，宁愿去死，没意思，不想活太久，让我死     □b)        持续的愤怒-易激惹，接受服务时易怒                              □c)         不明原因的害怕、担心-被遗弃、孤单、与某人共处、害怕特定的环境或物体                              □d)        对健康状况的重复抱怨-不停地寻求医疗帮助，不断地忧虑身体功能    □e)         对其他状况的重复抱怨或忧虑-持续希望被关注，重复确认日常安排，饮食，洗衣，着装，关系等            □f)          难过、痛苦或焦虑的面部表情-皱眉头                              □g)         哭泣，流泪                    □h)        兴趣的丧失-长期坚持的活动，与家庭和朋友的相处                  □i)           社会交往减少                  □2.居民对情绪状态的表述  0 最近三天没有  1 最近三天没有，但经常出现  2 在最近三天中的1-2天出现  3 在最近三天中的每天出现  8 居民不能或不愿给予反馈  问：“在最近三天，您是否感到……a)         以前喜欢的事情现在失去了兴趣  □b)        焦虑、焦躁不安、心神不宁      □c)         难过、抑郁、绝望              □F:社会心理健康状态1.社会关系（询问居民、直接照护者、家庭成员）  0 没有  1 30天前a)         参加长期坚持的社会性活动        □b)        探望有老朋友或家庭成员          □c)         通过其他方式与老朋友或家庭成员保持联系，如电话，邮件              □d)        与家人或朋友生气、冲突          □e)         害怕家人或熟悉的朋友            □f)          忽视、虐待                      □2.孤独                              □  说出或表示感到孤独  0 无     1 是3.社会活动的参与减少（90天内或在上次评估后）                            □   0 无减少   1 减少，但不感到难过   2 减少，感到难过2 8-30天前  3 4-7天前  4 最近3天  8 无法确定4.一天中在早上和下午感到孤独的时间            □   0 小于1小时   1 1-2小时   2 大于2小时，但少于8小时   3 8小时及以上5.90天主要的压力事件-自己经历严重疾病；重要家人或朋友去世或经历严重疾病；无家可归；失去收入或资产；遭遇抢劫或袭击；失去车或驾照                 □   0 否       1 是G:功能状态1.IADL 功能自我表现和能力根据最近三日的表现进行“表现”评分，根据尽量保持独立的要求，推测“能力”评分  0 独立，不需要帮助、准备、监督  1 准备帮助  2监督-需要照看、提醒  3 少量协助—偶尔帮助  4 中度协助-全程帮助，但自己可以完成一半或以上  5 大量协助-全程帮助，但自己完成一半以下  6 完全依赖-需要他人完成  8 此项没有发生（不适用于能力评分）                               a)         做饭-包括计划、准备、烹饪、处理食物和餐具                     □   □b)        普通家务-洗碗、除尘、整理、铺床、洗衣                         □   □c)         财务管理-账单支付、管理收支、日常开支预算、信用卡管理         □   □d)        药物管理-按时服药、打开药瓶、正确剂量、皮下注射、涂药膏       □   □e)         电话使用-在使用辅助用具的情况下接、打电话                     □   □f)       下楼梯-12-14级             □   □g)         购买日用品和食物，包括挑选和付账， a)         洗澡-全身泡浴或淋浴，包括出入浴缸和淋浴间，并且能完成手臂、上、下肢、胸部、腹部、会阴部的清洗，不包括洗头和后背                        □b)        个人卫生-包括梳头、刷牙、剃须、化妆、洗脸、手并擦干，不包括泡浴和淋浴                             □c)         穿上装-穿脱腰部以上的内、外衣，包括假肢、？、套头衣物、扣扣子      □d)        穿下装-穿脱腰部以下的内、外衣，包括假肢、？、系腰带、穿裤子、穿裙子、穿鞋、扣扣子                    □e)         行走-在室内同层                 □f)          移动-在同层走动或坐轮椅，做轮椅的居民，在椅子上能自己坐住          □3.在室内基本移动方式                □                  0 不使用辅具行走1 使用辅具行走-如：手杖、助行器、拐杖、推着轮椅走2 轮椅、电动车3 卧床4. 活动程度a)       最近三天中参加运动或体育活动，如：行走。共计时间为：                □不包括交通                   □  □h) 使用交通工具：包括公共交通工具（定 位、付费）和自己开车（进出车辆）    □  □ 2. ADL 功能自我表现  评价最近三日中的所有时段  如果所有时段表现在同一水平，按照实际情况打分  如果有些时段表现为6级，而其他时段对工作人员的依赖程度较低，按照5级打分  另外，重点关注依赖程度最高的3个时段（或者只出现过3次以下的情况），如果表现为1级，按照1级打分。如果表现为更高的依赖程度，按2-5打分。  0 独立完成-全部时段不需身体协助、准备、监督  1 独立-需要使用辅具或设备，或放置在可及处，全时段不需身体协助、不需监督  2 监督-需要照看、提醒  3 少量协助-需要肢体、身体的指导，不需工作人员负重  4 中度协助-需要1位工作人员负重（包括抬起肢体），协助完成一半及以下的任务  5 大量协助--需要2位或以上工作人员负重（包括抬起肢体）协助，或负重情况下完成一半以上的任务  6 完全依赖-全部时段依赖他人完成  8 此项活动没有发生   0 无   1 少于1小时   2 1-2小时   3 3-4小时   4 4小时以上b)        最近三天中外出（室外）的次数：   □0 无1 最近三天无外出，通常三天以上外出一次2 1-2天外出过3 3天都外出过5. ADL状态与90天前比较，或与上次评估时比较                              □  0 有提高  1 无变化  2 下降  3 不确定6.驾驶a)       90天内，车辆驾驶                 □0 无     1 有b)       居民是否被建议停止或限制驾驶    □0 无或不能驾驶1 是 H:失禁1. 小便控制                          □  0 控制良好-不使用任何导管或集尿装置  1 最近三天内使用导管或造口  2 不经常失禁-最近三天无失禁，但有失禁的情况3 偶尔失禁-频率小于每天一次  4 经常失禁-每天发生，但能控制一些  5 失禁状态  8 最近三天无排尿I：疾病诊断疾病打分0 无1 初步诊断或最近确诊2 已确诊，接受积极治疗3 已确诊，持续监测，无积极治疗1.疾病诊断  肌肉骨骼系统a)         髋部骨折-30天内发生           □b)        其他部位骨折-30天内发生       □神经系统c)         阿尔兹海默症                  □d)        其他失智症                    □e)         中风/脑血管意外               □2.其他诊断诊断           打分          ICD编码a)                    □   □□□□. □□□b)                   □   □□□□. □□□c)                    □   □□□□. □□□精神疾病f)          焦虑症                        □g)       躁郁症                        □心脏或呼吸系统 h)        冠心病                        □i)           COPD                          □j)          充血性心力衰竭                □k)         抑郁症                        □l)           精神分裂症                    □其他m)      癌症                          □n)        糖尿病                        □   诊断           打分          ICD编码d)                   □   □□□□. □□□e)                    □   □□□□. □□□f)                     □   □□□□. □□□g)                    □   □□□□. □□□J：健康状况1. 跌倒                              □  0  90天内无跌倒  1  30天内无跌倒，但31-90天内跌倒  2  30天内一次跌倒  3  30天内两次或以上跌倒2. 近期跌倒                          □（距离上次评估30天以上或第一次评估时请跳过）  0 无        1 有  【空】不适用-距离上次评估30天以上或第一次评估3.以下问题出现的频率                  按最近三天的表现进行打分  0 无  1 最近三天前有出现  2 在三天中的一天出现  3 在三天中的两天出现、  4 在三天中的每天出现  平衡                             a)         头昏眼花                      □b)        步态不稳                      □心脏或肺部状况c)         胸痛                          □精神状况d)        思维过程异常-思维松散、阻塞、思维奔逸、病理性赘述              □e)         妄想-固执、错误的信念         □f)          幻觉-错误的感知觉             □胃肠状况g)         胃酸返流-酸从胃返流到喉咙     □h)        便秘-最近三天无排便或排硬便   □i)           腹泻                          □j)          呕吐                          □睡眠状况k)         入睡困难或睡不安稳，早醒，坐立不安， 多梦                     □l)           睡眠过多-影响正常生活          □   e) 疼痛控制-从居民的角度，疼痛是否得到了充分控制                     □     0 无疼痛问题     1 疼痛程度可以接受；无治疗方案或治疗方案的调整     2 在治疗下，疼痛充分被控制     3 按照治疗方案疼痛可以被控制，但经常不遵医嘱     4 遵照治疗方案，但疼痛控制不好     5 无疼痛治疗方案，疼痛控制不良7. 不稳定状态   0 无    1 有a)         由于状态或疾病导致的认知、ADL、情绪、行为方式的不稳定（波动、不确定以及恶化）                   □b)        经历急性发作或者反复的、慢性疾病的发作                        □4. 呼吸困难（气促）  0 无症状  1 休息时无症状，中量活动是出现  2 休息时无症状，日常普通活动是出现  3 在休息时出现5. 疲劳                              □   没有能力完成日常活动-ADLs，IADLs   0 无   1 轻度-活力下降，但可以完成日常活动   2 中度-不能完成日常活动   3 严重-不能开始某些日常活动   4 任何日常活动都不能做6.疼痛  注意：需要经常询问居民疼痛发生的频率、程度以及控制程度。要观察居民并询问与居民接触的人员。a)       居民有主诉或表现时，疼痛发生的频率。包括：痛苦表情、牙关紧咬、呻吟、触碰时回缩、或其他疼痛的非语言表达。                       □0 无疼痛1 出现过，但最近三天无表现2 出现在最近三天中的1-2天3 出现在最近三天中的每天 b)       疼痛出现的最高程度            □0 无疼痛1 轻度2 中度3 重度4 可怕的、折磨人的剧痛c)       疼痛的持续性                  □                  0 无疼痛1 最近三日内出现过一次2 间歇出现3 持续出现d)       爆发性疼痛                    □最近三天内发生的突然发作的急性疼痛     0 无    1 有8. 健康状况的自我评价                □问：通常情况下，您如何评价自己的健康状况？0 很好1 还好2 一般3 不好8 不能或不愿回答9. 烟、酒问题                       a)         每天吸烟吗？                  □0 不1 近三天没有，但通常每天都吸烟2 是 b)        在最近14天内，最多一次能喝几杯□0 不喝1 1杯2 2-4杯3 5杯及以上K：营养状态1. 营养问题  0 无   1 有a)         最近30天内体重改变超过5%，或180天内改变10%                  □b)        脱水，或尿素氮与肌酐的比值＞25 □c)         水分摄入每天少于1000毫升      □d)        出量大于入量                  □ L:药物1.记录最近三天内居民服用的全部处方或非处方药a)         名称b)        剂量c)         单位：gtts 滴   mEq 毫当量   puffs 喷gm 克    mg 毫克      %  百分之L 升      ml 毫升      units 单位Mcg微克  oz盎司  oth 其他d)        给药途径PO 口服   REC 直肠     ET 肠饲管SL  舌下  TOP 局部给药 TD 经皮IM 肌肉   IH 吸入      EYE 眼IV  静脉   NAS 鼻      OTH 其他Sub-Q 皮下e)         频率（给药时间）Q1H 每小时         Q4H 每4小时 Q2H 每两小时       Q6H 每6小时Q3H 每3小时       Q8H 每8小时g) 药物信息名称剂量单位途径时间PRNATCNDC                                          Daily BED 睡前        BID 每天两次(包括每12小时一次)TID 每天三次     QID 每天四次5D  每天5次    Q2D 每两天Q3D 每三天 Weekly 2W 每周两次      6W 每周六次3W 每周三次      1M 每月4W 每周四次      2M每两个月一次5W 每周五次      OTH 其他f)   PRN0 无   1 有  名称剂量单位途径时间PRNATCNDC                                          2. 药物过敏                          □  0  否认       1  有M:治疗1.预防  0 无    1 有a)         血压测量，在过去的一年中        □b)        结肠镜检查，在过去的五年中      □c)         牙科检查，在过去的一年中        □d)        眼科检查，在过去的一年中        □e)         听力检查，在过去的一年中        □f)          流感疫苗注射，在过去的一年中    □g)         乳房检查（女性），在过去的一年中 □h)        肺炎疫苗注射，在过去的一年中    □2.送医治疗记录90天内（或距离上次评估90内）次数a)         急症入院                     □□b)        不过夜的急诊观察             □□c)         医生访视                     □□ N：社会支持1.家庭强有力的支持                   □0 无    1 有  O: 环境评估1.财务                               □ 由于资金问题，30天没有能力购买下列物品：足够的食物、被子、衣服、处方药、暖气、空调、健康照护等   0 无    1 有  P:离开（只在居民离开时填写）1.离开时间  □□□□- □□- □□2.离开去往                        □□  1 回家  2 精神病机构  3 其他长照机构  4 康复医院5 医院急症治疗  6 安宁机构  7 监狱  8 其他  9 死亡Q：评估信息 1.居民或关系人签字                                       2.评估完成日期 □□□□- □□- □□