长者能力评估表 长   者  姓   名: 地             址：                    .1.首次评估   □2.复检评估   □评   估  类    别： 3.持续评估   □ 评   估  次    数：   第          次 上 次 评 估 日 期：   年     月    日 本 次 评 估 日 期:    年     月    日 评   估  员 姓 名：                    本次评估             附录A.长者能力评估信息表A1.长者能力评估基本信息表A.1姓名 A.2评估编号□□□□□□□□A.3评估基准日期年   月    日A.4评估原因1第一次评估   2常规评估   3状况变化后重新评估   4其他______      □A.5性别1男   2女         A.6出生日期年    月    日A.7身份证号  A.8社保卡号□□□□□□□□□A.9民族1汉族  2少数民族_____         □A.10文化程度1文盲  2小学   3初中  4高中/技校/中专  5大学专科及以上  6不详   □A.11宗教信仰0无    1有_____               □A.12婚姻状况1未婚   2 已婚   3丧偶   4离婚   5未说明的婚姻状况               □A.13居住情况1独居   2与配偶/伴侣居住  3与子女居住  4与父母居住  5与兄弟姐妹居住    6与其他亲属居住   7与非亲属关系的人居住   8随园养老中心       □A.14医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他           □/□/□/□A.15经济来源1退休金/养老金  2子女补贴  3亲友资助  4其他补贴        □/□/□/□A.16疾病诊断A.16.1痴呆0无   1轻度   2中度   3重度                                      □A.16.2精神疾病0无   1精神分裂症   2双相情感障碍  3偏执性精神障碍  4分裂情感性障碍5癫痫所致精神障碍    6精神发育迟滞伴发精神障碍                    □A.16.3慢性疾病 A.17近30天内意外事件A.17.1跌倒0无    1发生过1次   2发生过2次   3发生过3次及以上             □A.17.2走失0无    1发生过1次   2发生过2次   3发生过3次及以上             □A.17.3噎食0无    1发生过1次   2发生过2次   3发生过3次及以上             □A.17.4自杀0无    1发生过1次   2发生过2次   3发生过3次及以上             □A.17.5其他 A.监护人姓名 A.19 监护人与老人的关系 A.20联系人姓名 A.21联系人电话  
A2.长者健康信息表姓名:年龄：出生日期：    年   月   日性别：□男  □女 入住房间床号:        生命体征检测血压：     /    mmhg心率：      次/分呼吸：      次/分体重：        kg请注明入住者现在患有的，经医生诊断后及需要治疗的疾病；请同时指出疾病是否正在在接受治疗，请提供病历。疾病诊断1.心脏循环系统□冠心病         □心律失常      □心瓣膜病     □高血压病    □肺心病 □风湿性心脏病   □心衰          □传导阻滞     □其他                                2.呼吸系统□支气管哮喘     □慢性支气管炎  □慢性阻塞性肺疾病    □其他                               3.消化系统□消化性溃疡     □便秘          □其他                            4.骨骼/运动系统□关节炎   □颈椎病     □股骨骨折     □退行性骨关节病    □骨质疏松症 □原发性骨质疏松症     □高脂蛋白血症           □其他                            5.精神神经系统□阿尔茨海默病      □血管性痴呆   □急性脑血管病   □帕金森病 □老年性抑郁症□癫痫所致精神障碍  □精神发育迟滞伴发精神障碍      □ 精神分裂症  □其他                              6.泌尿生殖系统疾病□肾炎或尿路感染 □前列腺肥大  □其他                           7.皮肤系统□淤血 □溃疡 □伤口 □皮炎 □压疮 □湿疹 □其他                           8.其他疾病□病毒性肝炎 □肺结核 □肾衰 □白内障 □恶性肿瘤  □痛风  □贫血  □低蛋白              其他                                                                                长者情况1.体重□无问题 □营养不良 □肥胖  □30天内体重下降≥5%  □180天内体重下降10%以上2.精神面貌□良好无问题  □亢奋 □淡漠 3.吞咽□无问题 □呛咳  □吞咽困难   □咀嚼困难 □返流4.皮肤黏膜  □无问题 □口唇青紫 □眼底苍白 □眼底出血 □面部潮红 □压疮 □其他                              5.肢体功能□无问题 □    肢体功能差 □   侧偏瘫 □全部丧失功能 □其他                                            6.血液检查问题□无问题 血色素    g/l 白蛋白    g/l 血小板    /L 凝血酶原时间    秒 BNP   pg/ml       其他                                                                               7.其他□无问题  □异食行为 □徘徊行为 □重复 □焦虑 □暴力倾向 其他                              服药情况  家属签名：_____________________                         登记人签名：           附录B.长者评估表B.1  日常生活活动评估表　二级指标分值　评分标准B.1.1进食：指用餐具将食物由容送到口中、咀嚼、吞咽等过程□分10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助保持餐具）0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管B.1.2洗澡：□分5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程0分，在洗澡过程中需他人帮助B.1.3修饰：□分5分，可自己独立独立完成指洗脸、刷牙、梳头、刮脸0分，需他人帮助B.1.4穿衣：指穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带□分10分，可独立完成5分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子/鞋带、拉拉链）0分，需极大帮助或完全依赖他人B.1.5大便控制□分10分，可控制大便5分，偶尔失控（每周＜1次），或需要他人提示。0分，完全失控B.1.6小便控制□分10分，可控制小便5分，偶尔失控（每天＜1次，但每周＞1次），或需要他人提示。0分，完全失控，或留置导尿管B.1.7如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等动作□分10分，可独立完成5分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0分，需极大帮助或完全依赖他人B.1.8床椅转移□分15分，可独立完成10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶或帮助）0分，完全依赖他人B.1.9平地行走□分15分，可独立在平地上行走45米10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）5分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）0分，完全依赖他人B.1.10上下楼梯□分10分，可独立上下楼梯（连续上下10~15个台阶）5分，需部分帮助（需他人搀扶，或者扶着楼梯、使用拐杖等）0分，需极大帮助或完全依赖他人B.1.11总分□分上述10个项目得分之和B.1 日常生活活动分级□级0能力完好：总分100分             1轻度受损：总分65—95分2中度受损：总分45—60分          3重度受损：总分≤40分
B.2  精神状态评估表二级指标分值评分标准B.2.1认知功能测验按照下列程序进行测验，根据测验结果进行认知功能评分：（1）“我说三样东西，请您重复一遍，并且记住，一会儿我还会问您。这三样东西是：苹果、手表、国旗”（2）（画钟测验）“请您在这画一个圆形的时钟表盘，用时针和分针在表盘上标出8点20分”          （3）（回忆词语）“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？”答：  、 、 （不必按顺序）□分0分，画钟测验正确（画出一个闭合的圆，指针位置正确），且能回忆出2~3个词1分，画钟测验错误（画的圆不闭合，或指针位置不正确），或只回忆出0~1个词2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆B.2.2攻击行为□分0分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）或语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）1分，每月有数次身体攻击行为，或每周有数次语言攻击行为2分，每周有数次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为B.2.3抑郁症状□分0分，无1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动2分，有自杀念头或自杀行为B.2.4总分□分　上述三个项目得分之和B.2精神状态分级□级0能力完好：总分为0分1轻度受损：总分为1分2中度受损：总分2—3分3重度受损：总分4-6分注：如“精神状况总分”大于1分，则进入下一步，采用（MMSE）简易精神量表进一步检测。
B.3  感知觉与沟通评估表二级指标分值评分标准B.3.1意识水平□分0分，神志清醒，对周围环境警觉1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可由短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷是对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）B.3.2视力：若平日戴老花镜镜或近视镜，应在戴上老花镜的情况下评估□分0分，能看清书报上的标准字体1分，能看清大字体，但看不清书报上的标准字体2分，视力有限，看不清报纸上的大标题，但能辨认物体3分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，职能看到光、颜色和形状4分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动B.3.3听力：若平时戴助听器，应在戴上助听器的情况下评估□分0分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音1分，在轻声说话或说话距离超过2米时听不清2分，正常交流有些困难，需在安静的环境或大声说话才能听见3分，讲话者大声说话或说话很慢才能部分听见4分，完全听不见B.3.4沟通交流：包括非语言沟通□分0分，无困难，能与他人正常沟通和交流1分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或抑郁帮助2分，表达需要或理解有困难，需要频繁重复或简化口头表达3分，不能表达需要或理解他人的话 □级0能力完好：意识水平为0分，且视力和听力评为0或1，沟通评为0B.3感知觉与   沟通分级1轻度受损：意识水平为0分，但视力或听力中至少有一项评为2分，或沟通评为1分2中度受损：意识水平为0分，但视力或听力中至少有一项评为3分，或沟通评为2分；或意识水平评为1分，切视力或听力评定为0-3分，沟通评定为0-2分3重度受损：意识水平为0分或1分，但视力或听力中至少有一项评为4分，或沟通评为3分；或意识水平为2分或3分 
B.4  社会参与评估表　二级指标　分值评分标准B.4.1生活能力□分0分，除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如做饭、洗衣）或当家管理事务1分，除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭食物安排欠条理2分，个人生活能自理，只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好3分，个人基本生活事务能自理（如饮食、二便），在督促下课洗漱4分，个人基本生活事务（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人帮助B.4.2工作能力□分0分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行1分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降2分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘3分，对熟练工作只用一些片段保留，技能全部遗忘4分，对以往的知识或技能全部磨灭B.4.3时间/空间定向□分0分，时间观念（年、月、日、时）清楚，可单独出远门，能很快掌握新环境的方位1分，时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单独来往于附近街道，指导现住地的名称和方位，但不知回家路线2分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能单独在家附近行动，对现住地只知名称不知道方位3分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位4分，无时间观念；不能单独外出B.4.4人物定向□分0分，知道周围人们的关系，指导祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼1分，只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人2分，只能称呼家中人，活只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分3分，只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人4分，只认识保护人，不辨熟人和生人B.4.5社会交往能力□分0分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当1分，能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现有智力问题，不能理解隐喻雨2分，脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中有很多不适词句，容易上当受骗3分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当4分，难以与人接触B.4.6 总分□□分　上述五个项目得分之和B.4社会参与分级□级0能力完好：总分0-2分1轻度受损：总分3-7分2中度受损：总分8-13分3重度受损：总分14-20分
B.5 简易精神状态评价量表项目积分定向力（10分）1.今年是哪一年  现在是什么季节？  现在是几月份？  今天是几号？  今天是星期几？    11111000002.你住在哪个省（市）？  你住在哪个县（区）？  你住在哪个乡（街道）？  咱们现在在哪个医院？  咱们现在在第几层楼？    1111100000记忆力（3分）3.告诉你三种东西，我说完后，请你重复一遍并记住，待会还会问你（各1分，共3分）  3210注意力和计算力（5分）4.100-7=？连续减5次（93、86、79、72、65。各1分，共5分。若错了，但下一个答案正确，只记一次错误） 43210回忆能力（3分）5.现在请你说出我刚才告诉你让你记住的那些东西？  3210语言能力(9分)6．命名能力（1分）出示手表，问这个是什么东西？出示钢笔，问这个是什么东西     11 007．复述能力（1分）我现在说一句话，请跟我清楚的重复一遍（四十四只石狮子）！    108.阅读能力（1分）（闭上你的眼睛）请你念念这句话，并按上面意思去做！    109.三步命令我给您一张纸请您按我说的去做，现在开始：“用右手拿着这张纸，用两只手将它对折起来，放在您的左腿上。”（每个动作1分，共3分）  321010.书写能力要求受试者自己写一句完整的句子    1011.结构能力（2分）请你照下面图案画下来！      10判定标准1、认知功能障碍：最高得分为30分，分数在27-30分为正常，分数<27分为认知功能障碍。2、痴呆划分标准：文盲≤17分，小学程度≤20分，中学程度（包括中专）≤22分，大学程度（包括大专）≤23分。3、痴呆严重程度分级：轻度MMSE≥21分，中度MMSE 10-20分，重度MMSE≤9分。
B.6跌倒风险因素评估表姓名 性别 年龄 房/床号 项目分值评估内容得分清醒程度/精神状态0清醒、定向力、安全意识；昏睡状态 2安全意识减弱 4会向困难、判断力、无安全意识 运动状态0运动正常/自制力 2机械动作或自制力减弱（大小便需帮助） 4梦游/无自制力 步态/平衡状态让长者无依靠双脚站立；让其椅子向前走并转弯，记录分值0步态/平衡正常 1站立时平衡有问题 1行走时平衡能力减弱 1肌肉协调能力减弱 1当走过门廊时步态改变 1转弯时肌肉痉挛或不稳 1需要辅助器械走路（拐杖、轮椅等） 视力情况0视力较好（有或无眼镜） 2视力较差（有或无眼镜） 4失明 体位性低血压0无 2有体位性低血压近轻微头晕 4有体位性低血压明显头晕、眩晕 跌倒史（过去3个月）0过去3个月中无跌倒史 2过去3个月中跌倒1-2次 4过去3个月中跌倒3次以上 用药情况麻醉药、精神药、抗高血压药、抗心律失常药、安定类药、利尿药0现在或过去7天内未用以上药物 2现在或过去7天内用1-2种以上药物 4现在或过去7天内用3-4种以上药物 1过去5天中曾变换药物或/和剂量（另加1分） 曾患疾病高血压、眩晕、帕金森氏病、中风后遗症、哮喘、骨折、贫血、跌倒0未发生 2发生1-2种 4发生3种以上 总分： 监护人签字：               评估人签字：  B.7长者噎食风险评估表床号 姓名 性别 年龄 评估日期 评估者 序号可能导致噎食的原因评估结果1既往发生过噎食现象者 2药物副反应锥体外系反应者 唾液分泌减少，口感者 3脑器质性疾病中重度痴呆者 抢食者 脑血管意外后遗症者 有癫痫发作史者 4精神症状极度兴奋者 躁狂饥饿感增强者 进食速度过快者 暴饮暴食者 言语过多者 5生理因素老人牙齿脱落影响咀嚼者 老人咳嗽，吞咽功能减退者 注：有上述风险因素者之一者均列为噎食危险者，二种以上者列为噎食高风险者，需制定护理措施防止意外发生。 签名监护人签字：                         评估人签字: B.8压疮评估表入住者姓名 年 龄 性 别 房间床号 压疮属性□院内    □院外发生日期 压疮发生原因:   压疮伤口评估:压  疮部  位大  小(cmxcm)深   度(cmxcm) 压疮 分期 分  泌  物伤 口 颜 色    □无□少□中□多□红□黄□黑    □无□少□中□多□红□黄□黑    □无□少□中□多□红□黄□黑    □无□少□中□多□红□黄□黑    □无□少□中□多□红□黄□黑 备注：压疮处理及治疗对策:□避免压力和摩擦力                              □床单位情况：保持床单和衣裤清洁、干燥、无碎屑□给予气垫床：保护皮肤受压部位                  □医    疗： 清创、手术□定时更换体位，移动病人时采取抬举方式          □局部创面：换药 、外用药□创面处理:局部透明贴保护、创面电磁波治疗       □增加血液循环：电磁波照射、温水擦浴、皮肤护理□改善营养：饮食改善，肠内、肠外营养            □其他                                            签名监护人签字：                            评估人签字：附录C．长者能力评估报告C.1一级指标分级C.1.1日常生活活动： □级C.1.2精神状态： □级C.1.3感知觉与沟通： □级C.1.4社会参与： □级C.2老年人能力初步等级0能力完好□           1轻度能力受损□   2中度能力受损□       3重度能力受损□C.3等级变更条款1 近30天内发生过以上跌倒、噎食、自杀、走失者，或在跌倒风险评估中评为“高度风险”的，在原有能力级别上提高一个等级；2 若初步等级确定为“3重度能力受损”，根据护理难度，直接评为四级照护；3 留置管路或大小便失禁的长者，直接评估为照护五级或一对一。C.4老年人最终能力等级0能力完好□  1轻度失能□  2中度失能□  3中重度失能□  4重度失能/认知障碍□C.5老年人最终护理级别一级服务 □   二级服务 □   三级服务 □    四级服务 □    五级服务 □评估员签名              、                                 日期      年     月      日信息提供者签名            与住户的关系_______              日期      年     月      日 
能力初步等级及护理级别划分标准：23 
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